GEHWOL Diabetes-Report 2021-2022: Diabetiker beraten, Füße schützen!

Vier von fünf Fuß-Amputationen könnten bei Diabetikern verhindern werden. Das zeigen studienbasierte Schätzungen (1). Voraussetzung u.a.: Risikobewusstsein! Und da hapert es laut aktuellem GEHWOL Diabetes-Report (2). In puncto Aufklärung gibt es Luft nach oben. Einem Drittel der Diabetiker ist nicht klar, dass den Füßen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. Kontrolluntersuchungen werden häufig nicht wahrgenommen, empfohlene Maßnahmen zur Identifikation von Risikopatienten finden nicht bei jeder Untersuchung statt. Eine podologische Versorgung generell bei Erstdiagnose des Diabetes könnte dazu beitragen, die Primär-Prävention zu verbessern. Das sagen 86% der Ärzte. Podologische Fußpflege wird meist nur empfohlen, wenn auch ein Rezeptanspruch besteht. Müssen Betroffene die Kosten hingegen selbst tragen, bleibt die Empfehlung häufig aus.

Die Zahl der von Diabetes Betroffenen steigt stetig. Aktuell haben in Deutschland etwa 8 Mio. Menschen einen Typ-2-Diabetes. 32.000 Kinder und Jugendliche sowie 341.000 Erwachsene haben einen Typ-1-Diabetes. Eine Annahme von rund 11,5 Mio. Menschen mit Typ-2-Diabetes in Deutschland im Jahr 2040 scheint realistisch (3). Der Diabetes birgt Risiken für Folgeschäden. Eine besonders schwerwiegende Komplikation ist das Diabetische Fußsyndrom, kurz DFS. Das Krankheitsbild entwickelt sich meist nach langjährig bestehendem Diabetes. Es ist gekennzeichnet durch komplexe Abläufe. Dabei spielt das gleichzeitige Bestehen einer diabetischen Nervenschädigung (Polyneuropathie), einer diabetischen Gefäßinsuffizienz (Makro- u. Mikroangiopathie) sowie eines geschwächten Immunsystems eine bedeutende Rolle. Schlecht heilende Hautläsionen wie z.B. Xerosis (trockene Haut) oder Callus (kompakt verhärtete, übermäßige Hornhaut), die unter diesen Voraussetzungen entstehen, können sich zu Fußwunden (Ulzera) und schließlich zu schweren entzündlichen Gewebsdefekten (Nekrosen) entwickeln. Im schlimmsten Fall führen derartige Prozesse zu einer vollständigen oder teilweisen Fuß-Amputation. Noch immer finden etwa zwei Drittel aller Amputationen bei Diabetikern statt. Der Deutsche Gesundheitsbericht Diabetes 2021 spricht von 40.000 bis 50.000 Amputationen pro Jahr, wobei Amputationen bei Menschen mit Diabetes oftmals zu früh oder unnötig erfolgen. Vier von fünf Amputationen könnten laut einer Studie durch rechtzeitige Prävention und entsprechendes Risikomanagement vermieden werden (1).

Rechtzeitige Prävention noch immer lückenhaft

Bei der Prävention sind auch die Betroffenen selbst sowie ihre Angehörigen gefragt: Sie sollten zum Beispiel der Fußgesundheit mit vorbeugenden Maßnahmen wie etwa dem richtigen Schuhwerk, der täglichen Inspektion der Füße und der intensiven Fußpflege aktiv werden. Risikobewusstsein und Verhalten der Patienten haben größten Einfluss auf die Ergebnisse, wenn es darum geht, Fußkomplikationen zu verhindern. Darüber besteht laut aktuellem GEHWOL Diabetes-Report absolute Einigkeit unter den Ärzten.

Beim Risikobewusstsein und dem Vorsorgeverhalten der Patienten hapert es jedoch beständig - und das, obwohl 23% der Betroffenen als Risikopatienten für ein DFS gelten. Auch das zeigt der aktuelle GEHWOL Diabetes-Report, der alle zwei Jahre erhoben wird. Risikofaktoren wie Neuropathie (30%), Mikroangiopathie (21%), Makroangiopathie (19%), Hauttrockenheit (52%), Hornhautschwielen (46%), Druckfehlbelastungen (40%), eingeschränkte Gelenkmobilität (26%) sowie Fuß- oder Nagelpilz (37%) sind weit verbreitet. Über die Gefahren, die von diesen Symptomen ausgehen, wissen allerdings laut Schätzung der im Report befragten Ärzte viele Betroffene noch immer nicht Bescheid. 37% der Patienten ist nicht klar, dass sie auf ihre Füße achten müssen (zum Vergleich 2017: 38%; 2019: 33%). 39% der Betroffenen wissen nicht, was ein Ulkus ist und wie er entsteht (2017: 56%, 2019: 39%). Insgesamt sind weniger als die Hälfte der Diabetiker nach Einschätzung ihrer Ärzte gut informiert und wissen über die Risiken einer Fuß-Läsion Bescheid. Angesichts dieser Daten aus dem neuen GEHWOL Diabetes-Report verwundert es nicht, dass auch nur 21% der Ärzte ihren Patienten ein gutes Bewusstsein speziell für die Fußpflege attestieren. Von 14% gibt es die Note 5, mangelhaft.

Konkrete Handlungsempfehlungen zur Prävention

Die Internationale Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß (IWGDF International Working Group on the Diabetic Foot) hat in ihrer Leitlinie zur Prävention (4) eine Reihe von Beratungsempfehlungen für das Patientengespräch verabschiedet. Sie sollen das Risikobewusstsein verbessern und das medizinische Fachpersonal dabei unterstützen, die Versorgung von Menschen mit Diabetes und Ulzerationsrisiko zu verbessern. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass diese Empfehlungen nur zum Teil und insbesondere nicht bei allen Pateinten umgesetzt werden. Nur 57% der Ärzte klären im Sinne einer frühzeitigen Prävention grundsätzlich alle Diabetiker auf, der Rest nur bei erkennbarem Ulkus-Risiko.

Zu den Pfeilern der Prävention gehört laut Leitlinie u.a. das Veranlassen einer integrierten Fußversorgung bei Patienten mit Diabetes und hohem Ulkus-Risiko inkl. professioneller Fußpflege, angemessener Schuh-Versorgung und systematischer Aufklärung über selbst durchzuführende Pflege. Dieser Empfehlung folgen jedoch laut Diabetes-Report nur 19% der Behandler. Auch andere Empfehlungen werden eher selten berücksichtigt. So sollen die Füße mit Pflegecreme durch die Patienten oder ihre Angehörigen eingecremt werden. Dies wird nur von einem Viertel der Ärzte empfohlen. Zehennägel sollen gerade abgeschnitten werden – dazu rät ebenfalls nur ein Viertel der Ärzte. Dass Patienten zumindest ab mittlerem Ulkus-Risiko ihre Hauttemperatur messen sollen, um Entzündungen rechtzeitig zu erkennen, wird sogar nur von 14% der Ärzte konkret empfohlen oder veranlasst. Nur 13% weisen auf Druckentlastungs-Maßnahmen wie z.B. das Verwenden von Druckschutzpolstern aus Polymer-Gel hin. 29% der Ärzte geben Anweisungen für die Durchführung von Bewegungsübungen. Der Fußinspektion, Hygiene und konsequenten Druckentlastung durch spezielles orthopädisches Schuhwerk werden im Allgemeinen eine sehr große Bedeutung bei der Prävention zugeschrieben. Entsprechend gut sind diese Maßnahmen in der ärztlichen Beratung etabliert. 71% der Ärzte empfehlen, Füße und Schuhe zu untersuchen. 91% weisen auf die Notwendigkeit hin, Füße täglich zu waschen und abzutrocknen, besonders zwischen den Zehen. 86% veranlassen bei Patienten mit Ulkus-Risiko eine therapeutische Schuh-Versorgung.

Frühzeitige podologische Versorgung wünschenswert

Regelmäßige podologische Behandlungen sind ein wesentlicher Bestandteil im Risikomanagement bei Diabetes. Doch nicht einmal die Hälfte der Patienten zeigt die Füße auch bei einer podologischen Fachpraxis vor. Dies könnte mitunter daran liegen, dass es erst bei positivem Befund, das heißt erkennbaren Hautproblemen, eine ärztliche Verordnung gibt und nicht sofort bei der Erstdiagnose. Entsprechend empfehlen derzeit 39% der Ärzte eine podologische Untersuchung nur, wenn ein Rezeptanspruch besteht. Immerhin raten die restlichen 61% auch dazu, wenn die Patientin oder der Patient die Kosten selbst tragen muss. Bei der biomechanischen Untersuchung durch einen Orthopädieschuhmacher zwecks Identifikation von Druckbelastungsproblemen besteht noch mehr Zurückhaltung. Nur 42% der Ärzte raten konkret zu dieser Maßnahme, auch wenn kein Rezeptanspruch besteht, der Rest nur im Kontext einer Verordnungsfähigkeit. Entsprechend lassen derzeit nur 24% der Patienten ihr Gehverhalten biomechanisch z.B. mittels Trittspur, Tretschaum, Gipsabdruck oder elektronischer Druckverteilungsmessung (Pedografie) untersuchen. Nur 22% erhalten eine spezielle Schuhversorgung im Rahmen einer Heilmittelverordnung, so die Zahlen des GEHWOL Diabetes-Reports.

Aufklärung ist nicht nur Aufgabe der ärztlichen Fachkreise

Die befragten Ärzte sind sich zu 100% ihrer beratenden Verantwortung bewusst, das zeigt der GEHWOL Diabetes-Report. Die Diabetiker-Versorgung ist allerdings meist eine interdisziplinäre Angelegenheit. Ärzte sehen daher auch noch andere Fachkreise in der Verantwortung. Zu ihnen gehören Podologien, Diabetesberater sowie das Fachpersonal in Apotheken. Am Beispiel von Pflegeprodukten, die bei der Fußpflege zuhause zum Einsatz kommen, lässt sich der Nutzen der Netzwerkberatung darstellen. Zwar sind Ärzte allgemein eher zurückhaltend, was das Eincremen der Füße als konkrete Handlungsempfehlung betrifft. Dennoch haben sie eine klare Vorstellung, was ein Pflegemittel leisten muss. Im Vordergrund steht die Wirksamkeit, das sagen 89%. Dass die Produkte Urea enthalten, die Konzentration jedoch variieren, also bei trockener Haut z.B. 10% betragen sollte, bei übermäßiger Hornhaut mehr, wird von den meisten Ärzten vermittelt.

Dass es vorteilhaft ist, ureahaltige Formulierungen in je nach Einsatzgebiet unterschiedlichen Dosierungen anzuwenden, bestätigt auch eine aktuelle Untersuchung (5). Sie kommt jedoch auch zu dem Schluss, dass hinsichtlich der Anwendung von Urea zur Prävention diabetischer Fußkomplikationen noch mehr Evidenz nötig ist – eine Einschätzung, die 43% der Ärzte teilen. Zumal die gewünschte Wirksamkeit nicht nur von Urea abhängt, sondern von der Gesamtformulierung, aus der sich weitere sinnvolle Effekte für Diabetiker ergeben können. 59% der Ärzte z.B. raten auf Formulierungen zu achten, die einen positiven Einfluss auf die Mikrozirkulation der Haut, also die Hautdurchblutung haben. Diese ist bei vielen Diabetikern reduziert, wie der GEHWOL Diabetes-Report bestätigt. Mangelnde Hautdurchblutung stellt eine diabetestypische Ursache von trockener, spröder Haut dar. Bei der Auswahl geeigneter Pflegeprodukte mit positivem Einfluss auf die Hautdurchblutung könne das Fachpersonal in Apotheken und Podologien helfen.

Optimierungschancen für die Prävention

Eine Stärkung der interdisziplinären Behandlung und Beratung bietet Potenzial, um Fortschritte bei der Primär-Prävention von Fußproblemen zu erzielen. Diese Schlussfolgerung ist konsequent angesichts der Bedeutung, die Ärzte vor allem der podologischen Behandlung, aber auch der Aufklärung durch geschulte Diabetesberater zuerkennen. Podologische Vorsorgeuntersuchungen generell bei Erstdiagnose ist ein Ansatz, den die meisten der befragten Ärzte zur Stärkung der Prävention befürworten. 86% von ihnen vertreten diese Meinung. Auch eine bessere Vergütung der Fachkreise für beratende Tätigkeiten könne hilfreich sein, sagen 71%. Für die Schulung durch Diabetesberater sollten die Kostenübernahme einheitlich geregelt (56%) und zudem mehr fußspezifische Fortbildungen für die Leistungserbringer angeboten werden (45%). Bedarf besteht, denn laut 61% der Ärzte kommt gerade die Anleitung zu verletzungsfreier Fußpflege in den Schulungen häufig zu kurz. In dem Zusammenhang könnte es auch hilfreich sein, die Angehörigen einzubeziehen. Auf Patientenseite sei jedoch zu beobachten, dass tatsächlich auch nur etwa ein Drittel der Diabetiker überhaupt eine solche Schulung erhält.

Optimierungschancen auch in der Risikodiagnostik

Die beste Beratungsabsicht nützt nichts, wenn Patienten vorhandene Vorsorgeangebote nicht in Anspruch nehmen. Das betrifft nicht nur Netzwerkmaßnahmen wie die podologische Konsultation oder die Diabetesgruppen- oder Einzelschulung. Defizite bestehen selbst bei der Wahrnehmung von ärztlichen Kontrolluntersuchungen. Für die Diagnostik wird ein risikoadaptiertes Untersuchungsintervall mit definierten Inhalten empfohlen (6). Bei Patienten ohne Neuropathie sollte die Untersuchung ein Mal jährlich stattfinden, bei Patienten mit Neuropathie ein Mal alle sechs Monate, bei Neuropathie und Angiopathie (pAVK) oder Fußdeformität ein Mal alle drei bis sechs Monate und bei Patienten mit Neuropathie und Ulkus oder Amputation in der Vorgeschichte ein Mal alle eins bis drei Monate. Hier zeigt sich ein Dilemma. Bei den Patienten mit geringstem Risiko wird das Intervall weitestgehend eingehalten, sagen 71% der Ärzte. 29% bestätigen sogar häufigere Untersuchungen. Bis zu 14% der Ärzte berichten jedoch, dass bei ihnen ausgerechnet die Risikopatienten zum Teil seltener als empfohlen vorstellig werden.

Nicht alle Untersuchungsmaßnahmen entsprechend den Empfehlungen

Dies ist insofern problematisch, weil bei diesen Patienten relevante Maßnahmen zur Risikodiagnostik nicht in der angemessenen Regelmäßigkeit durchgeführt werden können. Dazu gehören: gezielte Anamnese, Untersuchung des Hautstatus, der Muskulatur, auf vorliegende Fußdeformitäten und Beweglichkeit, der Hauttemperatur, das Prüfen der Schuhe, Untersuchung der Drucksensibilität, der Vibrationsempfindung sowie der Fußpulse. Die gute Nachricht: Kaum eine Arztpraxis verzichtet auf diese Maßnahmen bei der Untersuchung. Lediglich beim Messen der Hauttemperatur und beim Prüfen der Schuhe sagen 11% bzw. 9%, dass sie diese Maßnahmen nicht umsetzen.

Optimale Verhältnisse bestehen dennoch nicht. Denn bei praktisch allen Maßnahmen gibt es einen mehr oder weniger großen Ärzteanteil, nach dessen Angabe die jeweilige Untersuchung nicht – wie empfohlen – bei jedem Kontrolltermin durchgeführt wird. 43% der Ärzte messen z.B. nicht bei jeder Untersuchung die Drucksensibilität mittels einer speziellen Sonde (10-g-Monofilament), 52% nicht die Vibrationsempfindung (mittels Rydell-Seiffer-Stimmgabel), und 45% messen nicht bei jedem Termin beidseitig die Fußpulse (A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis). Laut Praxisempfehlung der Deutschen Diabetes Gesellschaft gehören u.a. diese Maßnahmen zu jeder Fußuntersuchung.

Sicherheitsdiagnostik auch bei tastbaren Fußpulsen

Fußpulse sind ein möglicher Indikator für das Vorliegen einer Angiopathie (pAVK). Allerdings weist die Praxisempfehlung darauf hin, dass selbst tastbare Fußpulse eine solche nicht ausschließen. Deshalb werden weitere Untersuchungen empfohlen, z.B. ein erweiterter Pulsstatus (A. poplitea, A. femoralis) oder das Bestimmen von Indexwerten an Knöchel und Arm (ABI) bzw. an Zehen und Arm (TBI). 13% der Ärzte folgen dieser Empfehlung grundsätzlich immer, auch wenn Fußpulse tastbar sind, die Mehrheit (87%) verzichtet hingegen auf eine weitere Diagnostik in diesem Fall. Sind jedoch keine Fuß-Pulse tastbar, führen 72% der Ärzte entsprechende Maßnahmen zur Bestimmung eines erweiterten Pulsstatus umgehend durch. 28% überweisen sofort an einen Spezialisten z.B. zur Durchführung von bildgebenden Verfahren (Ultraschall, MR-/CT-Angiographie).

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Quellen:

1. Mohamad A. et al. Population-based secular trends in lowerextremity amputation for diabetes and peripheral artery disease. CMAJ Sep 2019; 191 (35): E955-E961; DOI: 10.1503/cmaj.190134
2. GEHWOL Diabetes-Report 2021-2022. Strukturierte standardisierte schriftliche Befragung mit n = 2.793 Patienten via n = 107 Ärzte. Erhebung und Auswertung durch IDS Deutschland und Insight Health. Juni bis August 2021. Im Internet / Download: https://www.gehwol.de/Aktuelle...
3. Gesundheitsbericht Diabetes 2021. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Kirchheim, Mainz: 2020.
4. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, Fassung von 2019. Im Internet: https://iwgdfguidelines.org/
5. Bowen G. et al. Optimal emollient treatment and prevention of diabetic foot complications. The Diabetic Foot Journal 2021; 24 (1): 40 – 45.
6. Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Aktualisierte Version von 2020, Diabetologie 2020; 15: S206–S215; DOI 10.1055/a-1194-1790

Key Findings:

• 37% der Patienten ist nicht klar, dass sie auf ihre Füße besonders achten müssen.
• 46% der Patienten werden podologisch versorgt.
• 22% der Patienten erhalten eine spezielle Schuhversorgung.
• 33% der Patienten erhalten eine Schulung zur Fußinspektion und Hygiene.
• 14% der Ärzte beurteilen die Schuhversorgung der Patienten mit ungenügend.
• 57% der Ärzte klären alle Patienten über Maßnahmen zur Fußinspektion und -pflege auf, 43% nur Patienten mit erkennbarem Ulkus-Risiko / Risikopatienten.
• 39% der Ärzte raten zur podologischen Behandlung nur, wenn ein Verordnungsanspruch besteht und den Patienten ein Rezept ausgestellt werden kann.
• 19% der Ärzte veranlassen eine integrierte Fuß-Versorgung inkl. professioneller Fußpflege, angemessener Schuh-Versorgung und systematischer Aufklärung.
• 86% der Ärzte sehen in podologischen Vorsorgeuntersuchungen generell ab Erstdiagnose eine Chance zur Verbesserung der Primär-Prävention.
• 79% der Ärzte sehen eine weitere Chance zur Verbesserung der Prävention auch darin, Angehörige in die Diabetiker-Schulung mit einzubeziehen.
• Bei bis zu 14% der Ärzte achten Risikopatienten nicht auf die empfohlenen Untersuchungsintervalle – selbst bei Ulkus oder Amputation in der Vorgeschichte.
• 91% der Ärzte kontrollieren die Schuhe, 47% aber nicht bei jeder Untersuchung.
• 13% der Ärzte führen ergänzende Maßnahmen zur Bestimmung des Pulsstatus sicherheitshalber auch dann durch, wenn Fußpulse tastbar sind.
• 91% der Ärzte raten vor einer Amputation unbedingt zu einer Zweitmeinung.